調理師免許申請手続用診断書

診断書

氏名            性別男 ・ 女
生年月日大正・昭和・平成

     年     月     日
年齢
住所

上記の者は、麻薬、あへん、大麻及び覚せい剤の中毒者でないものと認めます。

上記のとおり診断します。

以下余白

診断年月日平成     年     月     日
医師病院、診療所等の名称はすね駅西口内科
所在地
電話番号
東京都板橋区蓮根2-31-3
内田・萩原共同ビル2階

電話番号 03-5918-7517
氏名