初回 にんにく注射申込書


<初回 にんにく注射申込書>

氏名               ふりがな              男・女


生年月日 大正・昭和・平成     年    月    日  年齢


住所 〒   -


電話番号(     )-     -     携帯     ‐     -


  • ご希望のコースをご記入ください
  • □注射(390円) □点滴(2650円) □まだ決めていない

  • 今回にんにく注射を希望された理由についてご記入ください(複数 可)
  • □ずっと疲れがとれない □病み上がりで元気がない □肉体労働をしている □以前うけたことがある

  • 現在かかっている病気はありますか
  • □ある(                                 )
    □ない

  • 今までに薬や食べ物でアレルギー症状(発疹・気分不快など)を起こしたことがありますか
  • □ある(                                 )
    □ない

再診 にんにく注射申込書


<再診 にんにく注射申込書>

氏名               ふりがな              男・女


  • ご希望のコースをご記入ください
  • □注射(1650円) □点滴(1950円) □まだ決めていない

  • 効果はどれくらいつづきましたか
  • □その日のうち □翌日まで □2~3日程度 □4日以上 
    □まだつづいている □思ったほど効果は感じなかった

  • 以前にんにく注射をうけられたあとで、気分がわるくなったことがありますか
  • □ある(                                 )
    □ない