小児用問診票

氏名               ふりがな              男・女


生年月日 平成     年    月    日  年齢


住所 〒   -


電話番号(     )-     -     携帯     ‐     -


身長     (cm) 体重     (kg) 体温    ℃


  1. 症状について簡単にご記入下さい。
    • ※いつからですか?
    • □本日(   時頃より) □昨日より □(   )日前より □(   )か月前より 
      □その他(           )

    • ※どのような症状ですか?
    • 痛み・けが・はれ・しびれ・かゆみ・しっしん・しこり(部位         )
      吐き気・嘔吐・下痢・腹痛・発熱・息苦しさ・せき・たん・はなみず・はなづまり・のどの痛み
      その他(                             )

    • ※どのような病気がご心配ですか?
    • かぜ・肺炎・ぜんそく・胃腸炎・食あたり・膀胱炎・アレルギー・薬の副作用
      その他(                             )

  2. 接種された予防注射をすべてチェックして下さい。
  3. □BCG □ポリオ(1回、2回) □ロタ(1回、2回、3回) □B型肝炎(1回、2回、3回) 
    □肺炎球菌(1回目、2回目、3回目、追加) □ヒブ(1回目、2回目、3回目、追加) 
    □三種または四種混合(1期1回、2回、3回、追加) 
    □MR[麻疹+風疹](1期、2期) □二種混合[ジフテリア+破傷風] □日本脳炎(1期1回、2回、追加、2期) 
    □おたふくかぜ □水痘 □麻しん □風しん □子宮頸がん(1回目、2回目、3回目)
    その他(             )

  4. 現在他の病院にかかっている病気や、過去にかかった病気はありますか?
  5. □ある  □ない
    突発性発疹・はしか・風疹・水ぼうそう・おたふく・喘息・肺炎・アトピー性皮膚炎
    その他(                    )病院名(           )

    現在使っている薬の種類など、わかる範囲でお書きください。(                   )

  6. 今までに薬や食べ物でアレルギー症状(発疹、気分不快など)を起こしたことがありますか?
  7. □はい  □いいえ
      「はい」の方・・分かれば薬・食べ物の名前(             )

  8. お薬の種類で飲みやすいものにチェックをつけてください。
  9. □シロップ薬  □粉薬  □錠剤  □カプセル

  10. どのような診察をご希望ですか?(注:ご希望に沿えない場合もございます。)
  11. □まずは飲み薬で様子を見たい  □点滴や処置を受けたい  □いろいろ検査をしてほしい