はすね駅西口内科問診票

氏名               ふりがな              男・女


生年月日 大正・昭和・平成     年    月    日  年齢


住所 〒   -


電話番号(     )-     -     携帯     ‐     -


身長     (cm) 体重     (kg、最近、増えた・減った) 体温    ℃


  1. 症状について簡単にご記入下さい。
    • ※いつからですか?
    • □本日(   時頃より) □昨日より □(   )日前より □(   )か月前より 
      □その他(           )

    • ※どのような症状ですか?
    • 痛み・けが・はれ・しびれ・かゆみ・しっしん・しこり(部位         )
      吐き気・嘔吐・下痢・腹痛・発熱・息苦しさ・せき・たん・はなみず・はなづまり・のどの痛み
      その他(                             )

    • ※どのような病気がご心配ですか?
    • かぜ・肺炎・ぜんそく・胃腸炎・食あたり・膀胱炎・脳卒中・心臓病がん・
      リウマチ・アレルギー・薬の副作用・高血圧糖尿病その他(               )

  2. 現在他の病院にかかっている病気や、過去にかかった病気はありますか?
  3. □ある  □ない
    高血圧高脂血症糖尿病脳卒中・心臓病肝臓病・腎臓病・がん・ぜんそく
    その他(                    )病院名(           )

    現在使っている薬の種類など、わかる範囲でお書きください。(                   )

  4. 健康診断で再検査の指示を受けたことがありますか?
  5. □はい(                                   )  □いいえ

  6. 今までに薬や食べ物でアレルギー症状(発疹、気分不快など)起こしたことがありますか?
  7. □はい  □いいえ
      「はい」の方・・分かれば薬・食べ物の名前(             )

  8. タバコはどのくらい吸いますか?
  9. □1日(   )本、(   )年間  □吸わない

  10. お酒はどのくらい飲みますか?
  11. □飲む(                   )  □飲まない

  12. ※ 女性の方のみお答え下さい。
  13. □妊娠中又は可能性あり(診察時にお申出下さい)  □授乳中(診察時にお申出下さい)

  14. どのような診察をご希望ですか?(注:ご希望に沿えない場合もございます。)
  15. □まずは飲み薬で様子を見たい  □点滴や処置を受けたい  □いろいろ検査をしてほしい
    睡眠時無呼吸の検査を受けたい  にんにく注射を受けたい(別途申込書ご記入御願いします)