ＡＧＡ治療問診票

氏名　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　男・女

生年月日　大正・昭和・平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　年齢

住所　〒　　　-

電話番号(　　　　　)-　　　　　-　　　　　携帯　　　　　‐　　　　　-

• 薄毛を自覚した時期はどの位前ですか？

　　　　　年　　　　　ヶ月前より

• 特に薄毛が急激に進行したと感じた時期はどの位前ですか？

　　　　　年　　　　　ヶ月前より

• その頃に、下記のような状態がありましたか？

□ストレス　□体の不調　□頭のカユミやハレ　□仕事が忙しかった

• 何かお薬を使用されましたか？

□はい（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　□いいえ

• 薄毛の遺伝がありましたらチェックください。

（父方）・・・□祖父　□祖母　□父
（母方）・・・□祖父　□祖母　□母
　　　　　　　□兄弟

• どのあたりが気になりますか？丸印で囲んでください。