はすね駅西口内科問診票
氏名 ふりがな 男・女
生年月日 大正・昭和・平成・令和 年 月 日 年齢
住所 〒 -
電話番号( )- - 携帯 ‐ -
身長 (cm) 体重 (kg、最近、増えた・減った) 体温 ℃
- 症状について簡単にご記入下さい。
- ※いつからですか？
□本日( 時頃より) □昨日より □( )日前より □( )か月前より
□その他( )
- ※どのような症状ですか？
痛み・けが・はれ・しびれ・かゆみ・しっしん・しこり（部位 ）
吐き気・嘔吐・下痢・腹痛・発熱・息苦しさ・せき・たん・はなみず・はなづまり・のどの痛み
その他（ ）
- ※どのような病気がご心配ですか？
かぜ・肺炎・ぜんそく・胃腸炎・食あたり・膀胱炎・脳卒中・心臓病・がん・
リウマチ・アレルギー・薬の副作用・高血圧・糖尿病・その他( )
- 現在他の病院にかかっている病気や、過去にかかった病気はありますか？
□ある □ない
高血圧・高脂血症・糖尿病・脳卒中・心臓病・肝臓病・腎臓病・がん・ぜんそく
その他（ ）病院名（ ）
現在使っている薬の種類など、わかる範囲でお書きください。（ ）
- 健康診断で再検査の指示を受けたことがありますか？
□はい( ) □いいえ
- 今までに薬や食べ物でアレルギー症状（発疹、気分不快など）起こしたことがありますか？
□はい □いいえ
「はい」の方・・分かれば薬・食べ物の名前（ ）
- タバコはどのくらい吸いますか？
□1日( )本、( )年間 □吸わない
- お酒はどのくらい飲みますか？
□飲む( ) □飲まない
- ※ 女性の方のみお答え下さい。
□妊娠中又は可能性あり(診察時にお申出下さい) □授乳中(診察時にお申出下さい)
- どのような診察をご希望ですか？(注：ご希望に沿えない場合もございます。)
□まずは飲み薬で様子を見たい □点滴や処置を受けたい □いろいろ検査をしてほしい
□睡眠時無呼吸の検査を受けたい □にんにく注射を受けたい(別途申込書ご記入御願いします)
