氏名　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　男・女

生年月日　大正・昭和・平成・令和　　　　年　　　　月　　　　日　　年齢

住所　〒　　　-

電話番号(　　　　　)-　　　　　-　　　　　携帯　　　　　‐　　　　　-

• ご希望のコースをご記入ください

□注射（３９０円）　□点滴（２６５０円）　□まだ決めていない

• 今回にんにく注射を希望された理由についてご記入ください（複数　可）

□ずっと疲れがとれない　□病み上がりで元気がない　□肉体労働をしている　□以前うけたことがある

• 現在かかっている病気はありますか

□ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ない

• 今までに薬や食べ物でアレルギー症状（発疹・気分不快など）を起こしたことがありますか

□ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ない

氏名　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　男・女

• ご希望のコースをご記入ください

□注射（１６５０円）　□点滴（１９５０円）　□まだ決めていない

• 効果はどれくらいつづきましたか

□その日のうち　□翌日まで　□２～３日程度　□４日以上　
□まだつづいている　□思ったほど効果は感じなかった

• 以前にんにく注射をうけられたあとで、気分がわるくなったことがありますか

□ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ない