- 症状について簡単にご記入下さい。
- ※いつからですか？
□本日( 時頃より) □昨日より □( )日前より □( )か月前より
□その他( )
- ※どのような症状ですか？
痛み・けが・はれ・しびれ・かゆみ・しっしん・しこり（部位 ）
吐き気・嘔吐・下痢・腹痛・発熱・息苦しさ・せき・たん・はなみず・はなづまり・のどの痛み
その他（ ）
- ※どのような病気がご心配ですか？
かぜ・肺炎・ぜんそく・胃腸炎・食あたり・膀胱炎・アレルギー・薬の副作用
その他( )
- 接種された予防注射をすべてチェックして下さい。
□BCG □ポリオ（1回、2回） □ロタ（1回、2回、3回） □B型肝炎（1回、2回、3回）
□肺炎球菌（1回目、2回目、3回目、追加） □ヒブ（1回目、2回目、3回目、追加）
□三種または四種混合（1期1回、2回、3回、追加）
□MR[麻疹＋風疹]（1期、2期） □二種混合[ジフテリア＋破傷風] □日本脳炎（1期1回、2回、追加、2期）
□おたふくかぜ □水痘 □麻しん □風しん □子宮頸がん（1回目、2回目、3回目）
その他（ ）
- 現在他の病院にかかっている病気や、過去にかかった病気はありますか？
□ある □ない
突発性発疹・はしか・風疹・水ぼうそう・おたふく・喘息・肺炎・アトピー性皮膚炎
その他（ ）病院名（ ）
現在使っている薬の種類など、わかる範囲でお書きください。（ ）
- 今までに薬や食べ物でアレルギー症状（発疹、気分不快など）を起こしたことがありますか？
□はい □いいえ
「はい」の方・・分かれば薬・食べ物の名前（ ）
- お薬の種類で飲みやすいものにチェックをつけてください。
□シロップ薬 □粉薬 □錠剤 □カプセル
- どのような診察をご希望ですか？(注：ご希望に沿えない場合もございます。)
□まずは飲み薬で様子を見たい □点滴や処置を受けたい □いろいろ検査をしてほしい
