健康診断問診票
住所 〒 -
- ご希望の検査項目にチェックを御願いします。
- 最後に食べ物・飲み物を口にしたのはいつ頃ですか。 昨日・本日／午前・午後＿＿＿時頃
- 妊娠している可能性はございますか。 □はい □いいえ
- 今までにご病気にかかられたことや、現在通院中のご病気はございますか。
- 現在、気になる症状がございますか。
- 以下の質問で該当する項目にチェックを御願いします。
- □たばこを習慣的に吸っている
- □２０歳の時の体重から１０ｋｇ以上増加している。
- □１回３０分以上の軽く汗をかく運動を週２回以上、１年以上実施している。
- □日常生活において歩行又は同等の身体活動を１日１時間以上実施している。
- □ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。
- □この１年間で体重の増減が±３ｋｇ以上ある。
- □人と比較して食べる速度が速い。
- □朝食を抜くことが週に３回以上ある。
- □就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある。
- □夕食後に間食（３食以外の夜食）をとることが週に３回以上ある。
- □睡眠で休養が十分とれている。
- □２週間以上毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいる。
- □２週間以上ほとんどの事に興味がなくなっていたり、普段なら楽しめていたことが楽しめなくなっている。
- □毎晩のように睡眠の問題(寝つきの悪さ、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまう等)がある。
- □毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりする。
- □毎日のように、集中したり決断することが難しいと感じる。
- お酒を飲む頻度はどのくらいですか。 □毎日 □時々 □ほとんど飲まない（飲めない）
- 飲酒日の飲酒量はどのくらいですか。 □１合未満 □１～２合未満 □２～３合未満 □３合以上
- 運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。
- 個人情報保護のため、健康診断結果票は当院窓口にて、ご本人確認のうえお渡しします。 □承知した(必須)
□身体計測 □採血検査 □採尿検査 □胸部レントゲン写真 □心電図検査
□その他ご希望の項目（ ）
□高血圧 □糖尿病 □高脂血症 □痛風 □貧血
□脳卒中（脳出血、脳梗塞等） □心臓病（狭心症、心筋梗塞等） □腎臓病 □がん
□ぜん息 □肺炎 □肺結核 □アレルギー性疾患 □リウマチ □甲状腺疾患
□胃炎・胃潰瘍・十二指腸潰瘍 □肝臓病 □胆石・胆のうポリープ □子宮・卵巣疾患
□その他（ ）
□頭痛 □めまい □しびれ □動悸 □息切れ □せき・たん □胸痛
□食欲低下 □むねやけ □腹痛 □げり・はきけ □不整出血 □慢性的な疲労 □不眠
□その他（ ）
※清酒１合(１８０ml)の目安：
ビール中ビン(約５００ml) 焼酎３５度(８０ml) ウイスキーダブル１杯(６０ml) ワイン２杯(２４０ml)
□改善するつもりはない □改善するつもりである □近いうちに改善するつもりで少しずつ始めている
□既に改善に取り組んでいる（６か月未満） □既に改善に取り組んでいる（６か月以上）