インフルエンザ予防接種予診票

インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用

住所〒　　　-TEL（　　　）　　　　　－　　　　　
氏名ふりがな男
女		生年月日大正　昭和　平成　令和
　　　年　　　月　　　日（　　　歳）
保護者の氏名ふりがな
質問事項回答欄医師記入
1.今日受ける予防接種について説明文（2-3枚目）を読んで理解しましたか。いいえはい
2.今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン何回目ですか。2回目1回目.
3.これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありますか。ある　予防接種名：
　症状：		ない.
5.薬や食品（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじんましんがでたり、体の具合が悪くなったことがありますか。ある
　薬または食品名：		ない
6.今までにけいれん（ひきつけ）を起こしたことがありますか。ある　　　 回ぐらい
　最後は　　　年　　　月頃		ない
7.現在、何かの病気で医師にかかっていますか。はい　病名：
　服薬：あり・なし
　主治医の了承：済・未確認		いいえ.
8.今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか。いる
　病名：		いない
9.これまで気管支喘息と診断され、現在、治療中ですか。はい　　　　　年　　　月頃診断
　現在治療中・治療してない		いいえ
10.（ 接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。		ある
　具体的に：		ない
11.今日、体に具合の悪いところがありますか。ある
　具体的に：		ない.
12.最近１ヵ月以内に病気にかかりましたか。(かぜ・胃腸炎・その他)はい　病名：いいえ.
13.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。はいいいえ
15.１ヵ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。いる
　病名：		いない
16.１ヵ月以内に予防接種を受けましたか。
もしくは、今後１ヵ月以内に別の予防接種を予定していますか。		はい　接種済(左・右)・接種予定
　　　　　　　月　　　日
　予防接種名：		いいえ.
17.（ご婦人の方に）現在妊娠していますか。はい　　　　週目いいえ
18.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば、具体的にご記入下さい。(投薬状況など)
　
19.利き腕もしくは、予防接種を受けてはいけない腕はどちら側ですか。左手右手
※医師の記入欄：以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）
本人に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。		医師署名
 
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、接種を希望しますか。（接種を希望します・接種を希望しません）本人の署名（18歳以下の方は保護者の署名）
 
使用ワクチン名用法・用量実施場所・医師名・接種日時
インフルエンザHAワクチン
Lot. No.		皮下接種
　□0.25mL
　□0.5mL		実施場所：はすね駅西口内科
医師名：
接種日時：令和　　　年　　　月　　　日

インフルエンザワクチンの接種について

インフルエンザワクチンの接種について

インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、１枚目の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者の方がご記入下さい。

ワクチンの効果と副反応

予防接種により、インフルエンザの発病を阻止したり、インフルエンザによる合併症や死亡などを予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが通常は２～３日で消失します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが通常は、２～３日で消失します。過敏症として、発しん、じんましん、湿しん、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。

  1. ショック、アナフィラキシー様症状（じんましん、呼吸困難など）
  2. 急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から２週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）
  3. ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）
  4. けいれん（熱性けいれんを含む）
  5. 肝機能障害、黄疸
  6. 喘息発作

このような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人　医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになります。

予防接種を受けることができない人

  1. 明らかに発熱のある人（３７.５℃を超える人）
  2. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
  3. 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
    なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
  4. その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人

予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人

  1. 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
  2. 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
  3. かぜなどのひきはじめと思われる人
  4. 予防接種を受けたときに、２日以内に発熱のみられた人及び発しん、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
  5. 薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんがでたり、体に異常をきたしたことのある人
  6. 今までにけいれんを起こしたことがある人
  7. 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
  8. 妊娠の可能性のある人
  9. 気管支喘息のある人

ワクチン接種後の注意

  1. インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。
    医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
  2. 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
  3. 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
  4. 万一、高熱やけいれん等の異常な症状がでた場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

【参考】

任意接種における救済制度について（独立行政法人　医薬品医療機器総合機構法に基づく救済）

医薬品副作用被害救済制度

予防接種法の定期接種によらない任意の接種によって健康被害（医薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用により入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合は、独立行政法人　医薬品医療機器総合機構法による被害救済の対象となります。健康被害の内容、程度等に応じて、薬事・食品衛生審議会（副作用被害判定部会）での審議を経た後、医療費、医療手当、障害年金、遺族年金、遺族一時金などが支給されます。

生物由来製品感染等被害救済制度

新たに創設された生物由来製品感染等被害救済制度により、生物由来製品を適正に使用したにもかかわらず、その製品を介して感染等にかかり、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合の救済も行われることになりました（平成１６年４月１日以降に使用された生物由来製品によって生じた感染被害が対象）。

問い合わせ先は下記のとおりです。

独立行政法人　医薬品医療機器総合機構　健康被害救済部　救済制度相談窓口
〒100－0013　東京都千代田区霞が関3－3－2　新霞が関ビル10階
電話：0120-149-931（フリーダイヤル）
ＵＲＬ：http://www.pmda.go.jp