□吸う　□やめた（　　　　　年前/　　　　　ヵ月前）　□吸わない

※以下の質問は、吸うと回答した人のみお答え下さい。

1日（　　　　　）本

（　　　　　）年間

□関心がない

□関心はあるが、今後6ヵ月以内に禁煙しようとは考えていない

□今後6ヵ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない

□直ちに禁煙しようと考えている

□はい　□いいえ

（　　　　　本）

□5分以内　□6～30分　□31～60分　□61分以上

□ある（　　　　　回、最長　　　　　年間/　　　　　ヵ月間/　　　　　日間）
□なし

（　　　　　歳）

（　　　　　％）

□はい→（続柄　　　　　）　□いいえ